放射治疗是复杂的系统过程,需要放疗医生、物理师、剂量师、治疗师及患者的相互协调、有机配合才能良好执行。患者是放疗流程中的核心。放疗医生是放疗流程中的“总设计师”,负责整个放疗方案的执行,安排患者到各个放疗流程流转,并关注患者的疗效。物理师、剂量师是放疗流程中的“幕后工作者”。物理师的主要工作是放疗机器的质量控制,保证射线按照计划设计的剂量准确照射到患者身上。另外,物理师还需要对放疗技术的临床执行进行控制与优化,保证各种放疗技术的安全实施。剂量师的职责是计划设计,也就是安排射线照射肿瘤的方式,如射线从哪些角度照射肿瘤、射线在某个角度照射多少剂量,这些都是剂量师考虑的问题。治疗师是放疗流程中的“执行者”,其职责包括体位固定、CT定位、复位及放疗实施。良好的治疗方案需要优秀的执行团队才能精准执行,治疗师团队专业素养的高低直接决定了放疗效果的好坏。放疗各个流程的良好执行是实现精准放疗的必要条件。放疗主要流程如下。
一、治疗方案制订
在确诊肿瘤之后,医生会根据患者的详细病史、病理诊断、影像学检查结果、身体状况等制订个体化治疗方案。如果需要进行放疗,医生需要确定初步的放疗原则,向患者解释为什么要进行放疗,告知放疗大致能达到怎样的预期效果以及放疗可能出现的不良反应与后遗症。在了解了以上这些信息之后，患者在放疗前需要签署《放疗知情同意书》。
二、体位固定
体位固定是采用热塑膜、真空负压袋等固定模具对患者进行固定,使患者在CT定位阶段和放疗实施阶段的体位保持一致性,以保证放疗实施阶段的照射区域是CT定位阶段确定的肿瘤位置区域。简单来说,体位固定的目的是使肿瘤的位置在放疗各个流程中保持一致,确保射线的打击目标(肿瘤)位置不发生变动。在体位固定的过程中,患者需要尽量选择自己舒适的体位,以减少体位变动对精准放疗的影响。体位固定是放疗的基石,其是否能够良好执行直接影响了放疗的疗效。
三、体位固定，CT定位
体位固定提高了患者体位的一致性,CT定位的目的是从影像的角度来确定患者在固定体位的状态下肿瘤的位置。根据CT影像,医生可以确定患者需要照射的区域和需要保护的正常器官区域,物理师、剂量师可以计算射线照射肿瘤区域的剂量,而这正是定位CT和诊断 CT 的本质区别。对于需要进行CT增强扫描的患者,家属应当陪同并签署《造影剂应用知情同意书》。另外,部分患者需要进行磁共振成像(MRI)定位,以辅助确定CT影像不能显示出的肿瘤区域。
四、靶区和器官勾画
靶区和器官勾画是确定患者需要照射的肿瘤区域和需要保护的正常器官区域。在这个过程中,医生需要在CT和/或MRI影像上勾画出肿瘤区域,并确定潜在的肿瘤侵犯区域,以保证所有的危险区域都能够得到治疗。另外,医生还需要勾画出患者照射区域的所有正常器官,确保正常器官的照射剂量在可控范围内。放疗执行可以说是“有的放矢”,而靶区和正常器官勾画的作用就是确定射线的打击目标(肿瘤)在定位CT图像中的坐标。060
五、剂量限值设定
根据肿瘤的类型、病理诊断及分期的不同,医生会给出肿瘤区域的处方剂量。根据不同的处方剂量,肿瘤周围的正常器官会有对应的剂量限值。量限值规定了各个正常器官照射剂量的最高值,避免或减少放射治疗相关副作用的发生。经过多年的临床验证,各个正常器官的剂量限值都有明确的规定。另外,根据患者的实际身体状况,医生会对部分正常器官提出更加严格的剂量限值条件。也就是说,剂量限值的设定是高度个体化的工作。例如，部分老年肺癌患者的肺功能存在缺陷,医生会尽可能减少正常肺组织的照射剂量。
六、计划设计和计划评估
在医生勾画靶区和正常器官并给出处方剂量之后,物理师或剂量师需要根据照射范围、照射剂量及正常器官的剂量限值进行计划设计。计划设计是物理师或剂量师在放疗计划系统中设计加速器射线照射肿瘤的方式,其中包括了加速器从哪些角度照射肿瘤、在各个角度上设计不同形状的放射野、每个放射野照射的剂量及如何减少正常器官的照射等。计划设计完成后,需要医生和物理师共同进行评估计划,必要时还需要对计划进行调整。计划设计和计划评估都是为了保证肿瘤获得足够的照射剂量,正常器官的照射剂量不超过其剂量限值,最终达到杀灭肿瘤且保证患者后续良好生活质量的目的。
七、计划验证
在计划进行临床治疗之前,物理师需要对计划的可靠性和精准性进行验证,也就是要保证加速器会按照放疗计划系统中的设置对患者进行治疗。其中,最有效、可靠的方式是采用人体仿真模体在加速器模拟患者的治疗。以放疗计划系统中计算出的照射剂量为基准,物理师记录人体仿真模体在加速器模拟患者治疗时得到的照射剂量,只有在计算出的照射剂量和加速器实际照射剂量的差别足够小的情况下才能按此计划为患者进行治疗。
换句话说,体位固定是确保射线的打击目标(肿瘤)位置不发生变动,CT定位是从影像的角度确定打击目标(肿瘤)的地图,靶区和正常器官勾画是确定射线的打击目标(肿瘤)在定位CT图像中的坐标,剂量限值设定、计划设计及计划评估是确定射线“精确制导”的方式。那么,计划验证就是对射线打击目标(肿瘤)的“精确制导”方式进行“演练”。
八、计划复位
在保证计划能够在加速器精确执行之后,治疗师需要在复位阶段以体表标记的方式确定患者在加速器治疗的位置,以确保射线能够准确地照射到患者的肿瘤区域。另外,治疗师通过模拟机的影像设备来校对肿瘤的位置是否发生了明显变化,权衡肿瘤位置变化是否会对精准放疗产生影响,从而评估是否需要重新进行 CT定位,进而保证放疗的安全实施。计划复位是患者在放疗实施前需要参与的最后流程,是放疗在患者身上的“实战演练”。
九、放疗实施
经过了以上各种准备,放疗才会真正进入临床执行阶段。在放疗实施阶段,患者需要配合治疗师进行摆位。因为计划的肿瘤照射区域是CT定位阶段确定的,所以患者需要配合治疗师,尽可能重复CT定位阶段的体位。另外,部分体位重复性较差的患者需要进行图像引导放疗。在各个分次的治疗前,治疗师会采集患者放疗实施阶段的影像,与患者CT定位阶段的影像进行对比，将肿瘤的位置调整到射线照射区域。
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