1 2019-12-10 医疗收费电子票据管理改革
1.1 下发单位
济南市财政局、济南市卫生健康委、济南市医疗保障局
1.2 获取的关键信息
（1）明确“其他信息”栏项目信息中与DRG费用相关的项目填写规范和数据来源；
（2）结合《2023-06-05加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用工作的通知》明确各项目对应的诊间那些字段；
（3）详情如下：
1）2019-12-10 医疗收费电子票据管理改革 文件中：
注：对标结算清单规范《2021-08-09附件：1.医保办发〔2021〕34号修订医保基金结算清单及填写规范（新）》中的项目说明：
医保统筹基金支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额；
医保统筹基金支付（结算清单）：患者本次就医所发生按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。
其他支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由大病保险、医疗救助、公务员医疗救助、大额补充、企业补充等基金或资金支付的金额。
补充医疗保险支付（结算清单）：保障患者基本医疗保险之外个人负担 的符合社会保险相关规定的医疗费用。
a.职工大额补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
b.居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定 的高额医疗费用给予进一步保障。
c.公务员医疗补助：患者本次就医所发生的医疗费用中 按规定由公务员医疗补助基金支付的金额。 医疗救助支付（结算清单）：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定 由医疗救助基金支付的金额。
个人账户支付：按政策规定用个人账户支付参保人的医疗费用（含基本医疗保险目录范围内和目录范围外的费用）。
个人现金支付：个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。
个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额；开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。该项为个人所得税大病医疗专项附加扣除信息；
个人自付（结算清单）：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额
（个人自付 = 起付线 + 先行自付 + 按比例自付 +封顶线以上，含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。
个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。
个人自费（结算清单）：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。
2）2023-06-05加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用工作的通知 文件中
山东省医疗收费电子票据填列规范：
金额合计 = 收费明细项目总额
病人负担金额（个人现金支付+个人账户支付） = 个人自费 + 个人自付。
个人自付金额：参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后由个人支付的部分可以取诊间返回的：
病人负担金额 （psn_part_amt）- 全额自费(fulamt_ownpay_amt）。
个人自费金额：实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分。注：包含了医保保险目录中的药品、项目和设施超过限价标准的部分费用，医院在取值时可以取诊间返回的：全额自费 (fulamt_ownpay_amt）字段。
1.3 原文件链接
2019-12-10医疗收费电子票据管理改革的通知
2023-06-05加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用工作的通知
2021-07-05附件1：医保办发〔2021〕34号修订医保基金结算清单及填写规范（新）
2 2021-08-09（鲁医保办发〔2021〕15号）关于转发医保办发〔2021〕34号做好医保基金结算清单落地应用工作的通知
2.1 下发单位
山东省医保局
2.2 获取的关键信息
1）结算清单样式 和 193项数据填写规范说明；
2）包含三个附件；2021-08-09附件：2.新版医保基金结算清单系统改造方案中提到：医保目录范围内超限价部分新规范要求属于个人自付费用。
2.3 原文链接
2021-08-09（鲁医保办发〔2021〕15号）关于转发医保办发〔2021〕34号做好医保基金结算清单落地应用工作的通知
2021-08-09附件1：医保办发〔2021〕34号修订医保基金结算清单及填写规范（新）
2021-08-09附件2：新版医保基金结算清单系统改造方案
2021-08-09附件3：山东省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范V2.0.5修订版(1)
3 有关于DRG付费的文件
3.1 关于DRG付费的文件时间线
3.1.1 2021-12-24关于印发《济南市按疾病诊断相关分组 （DRG）付费暂行办法》的通知
下发单位：济南市医保局、济南市财政局、济南市卫健委
关键信息：
- 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险 （以下简称“基本医疗保险”）本地参保人员在 DRG 付费试点医疗机构发生的中短期住院服务费用纳入 DRG 付费管理，其中生育费用、中医优势病种、中医日间病房、床日付费等病例不纳入 DRG付费。
- 基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务， 实施总额预算管理下以 DRG 付费为主，按床日付费、按项目付费 等相结合多元复合式医保支付方式。
- 首次权重根据历年医保住院病例费用数据进行 计算，并组织专家论证确定。 病组权重＝该 DRG 组中病例的例均费用 ÷ 所有病例例均费用 （权重保留四位小数）
- 病例按照分组规则分入 稳定病组、非稳定病组 和 无法分入已有病组、特病单议的病例。
（一）稳定病组内病例分为 正常病例、费用极高病例、费用极低病例。费用极高和费用极低病例判定参考国家 CHS－DRG 技术规范进行优化调整。
（二）对非稳定病组（如病例数过少）、无法分入 DRG 病例 的特殊病组月度可进行整组单议，年度重新测算病组的权重进行拨付。
（三）特病单议，定点医疗机构可根据临床需要，对于危急症抢救患者、住院费用过高或者住院时间过长等原因的特殊患者， 向医保经办机构申请特病单议按项目付费，但须严格控制按特病单议的患者数量，
按月考核特病单议按项目付费的患者数，总体不得超过总出院人次的 5‰。
5.定点医疗机构各类型住院病例权重按以下办法确定。
（一）正常病例：正常病例权重＝对应病组权重；
（二）费用极高病例：为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医疗机构收治危重患者，此类患者经特病单议、扣除不合理费用后按项目付费。
费用极高结算人次不得超出当期本院出院人次的上限比例。A 类医疗机构上限 6%、B 类医疗机构上限 5%、C 类医疗机构上限 4%。
费用极高病例权重＝对应病组权重＋追加权重
（三）费用极低病例：费用极低病例按项目付费，无需计算权重。
（四）整组单议病例：整组单议的病例扣除不合理费用后按项目付费，无需计算权重。
（五）特病单议按项目付费结算的病例：特病单议病例定点医疗机构须按月逐例申报，同时传输相关病案材料，医保经办机构组织专家审核通过并扣除不合理费用后， 按项目付费结算。
6.费率确定。
按照平稳过渡的原则，根据医疗机构级别，结合历史数据进行测算，分为 A 类医疗机构费率、B 类医 疗机构费率、C 类医疗机构费率（医疗机构类别见附表），实行动态调整。
各类别医疗机构费率 ＝同类别定点医疗机构住院费用总额 ÷ 同类别定点医疗机构总权重。
各类别医疗机构费率可根据年度实际结算基金在年终清算时作适度调整。
7.控制自费率。医疗机构按 DRG 付费病例年度医疗总费 用中医保目录范围外的费用比例，原则上 A 类医疗机构不得超过 12%、B 类医疗机构不超过 10%、C 类医疗机构不超过 8%。自费率 纳入年终考核。
考核不符合标准的，根据分值（或一定比例）扣 除应拨付的质量保证金。
原文链接：2021-12-24关于印发《济南市按疾病诊断相关分组 （DRG）付费暂行办法》的通知
3.1.2 2022-08-24《山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》的通知
下发单位：山东省医保
关键信息：
- DRG付费适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等的中短期住院服务，是医保经办机构与定点医疗机构 支付结算医保费用的方式。参保人员待遇按既有方式结算，也可根据当地实际情况，探索个人定额结算等方式。
- 医疗机构系数。根据医疗机构级别、类别、功能定位、医疗技术水平等的不同，综合评估设定医疗机构系数。
- 费率。费率代表每一权重的费用值。费率确定同 时要参考上年本统筹区住院平均医疗总费用予以修正调整。
- 付费标准。各DRG病组依据权重乘以费率乘以医疗机构系数，获得相应的付费标准，包含医保支付和患者个人 负担两部分。根据DRG付费运行实际情况，适时进行权重、医疗 机构系数、费率的动态调整。
- 支付标准 = 权重 * 费率 * 医疗机构系数
- 向医疗机构公开病组、权重、系数等核心要素 指标，费率、平均住院日、例均费用等运行参数，充分发挥医疗 机构主动控制医疗成本的作用。以公开透明促进公平公正，引导 医疗机构公平、有序竞争。
原文链接：2022-08-24《山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》的通知
3.1.3 2023-04-20济南市医疗保障局关于进一步做好DRG付费有关工作的通知（济医保字〔2023〕5号）
下发单位：济南市医保局
关键信息：
- 执行《国家医疗 保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1 版）》，结合本市历年数据汇总分析情况进行细化分组，细分组按我市方案执行，济南市细分为 887 组。
- 结算类别：结合医疗机构服务能力、服务水平等因素, 对DRG付费医疗机构进行分类管理，暂分为A、B、C、D、E类 5 个 类别，分别确定DRG基金支出预算总额，职工医保基金、居民医保基金分别预算。
- 歧义组付费标准。暂按照病例实际医疗总费用的 80% 作为支付标准进行结算，医保支付结果≤0 时，按 0 计算。
- 特殊病例。超出高倍率上限的病例，年终清算不再进行权重追加，相关病例符合特病单议条件的可申请特病单议，申请病例数按不超过当月总出院病例的 1%计算。历史缺失病组范畴的病例，可申请按项目付费结算。
- 基础病组。为引导医疗资源合理配置和患者有序就医， 提高医疗服务资源和医保基金使用效率，促进分级诊疗，遴选不 超过 20 组DRG组纳入基础病组（另行公布）实行同城同病同价管理。
原文链接：2023-04-20济南市医疗保障局关于进一步做好DRG付费有关工作的通知（济医保字〔2023〕5号）
3.1.4 2023-07-11关于公布DRG付费预测费率及有关事项的通知
下发单位：济南市医保
关键信息：
- 根据2023年DRG付费医保基金支出预算和2023年1-5月DRG付费医院机构实际运营情况，进行模拟结算和数据分析。现将2023年预测费率进行公布：
-
原文链接：2023-07-11关于公布DRG付费预测费率及有关事项的通知
3.1.5 2023-07-13关于征求济南市定点医疗机构按疾病诊断相关分组（DRG）付费类别的通知
下发单位：济南市医保局
关键信息：
- 分类原则以卫健委评审通过的医院级别作为参考并结合医疗机构功能定位，DRG付费医疗机构分为A、B、C、D类4个类别。
- A类为区域医疗中心医院、省（部）属三级甲等医疗机构；
- B类为市属三级医疗机构，部分省属三级专科医疗机构；
- C类为二级医疗机构；
- D类为一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院等。
- 三级、二级为医院等级。
-
原文链接：2023-07-13关于征求济南市定点医疗机构按疾病诊断相关分组（DRG）付费类别的通知
3.1.6 2023-07-24济南市医疗保障局关于调整完善定点医疗机构 DRG 付费类别
下发单位：济南市医保
关键信息：
- 进一步细化分类管理。根据卫生健康部门评审通过的医疗机构级别和医疗机构功能定位，经专家论证，将DRG付费医疗机构分为A、B、C、D类四个类别（详见附件）。
- 职工、居民医保基金分别预算，单独核算。
-
原文链接：2023-07-24济南市医疗保障局关于调整完善定点医疗机构 DRG 付费类别
3.1.7 2023-08-29关于做好中医医疗机构DRG付费工作的通知
下发单位：济南市医保局
关键信息：
- 根据中医医疗机构DRG付费模拟运行情况，经数据测算，遴选首批一西医治疗为主或中医治疗率低的26个ADRG病组（59个DRG）按DRG付费（详见附件），其余病组按项目付费，纳入DRG付费考核评价。中医优势病种和中医日间病房暂按原办法结算。
- 新增扩面中医医疗机构自愿开展DRG全病组付费，开展DRG全病组付费的需向市医保部门提交申请。
- 新增扩面医疗机构与中医医疗机构DRG付费自2023年8月1日同步施行。
原文链接：2023-08-29关于做好中医医疗机构DRG付费工作的通知
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