2024医保报销

两定点三目录

医保报销，先看“两定点三目录”

它不是什么都给你报销，医保的使用，有着严格的执行标准，
毕竟医保的盘子就那么大，想要报销还要熟悉里面的规则。 

两定点: 
“两定点”包括定点药店和定点医院，
也就是买药要去定点药店才能给你报销，
看病去指定的医院医疗费才可以给你报销。 
虽然定点医院可以报销，但不是说你去了定点医院，
就什么都能给你报销，还要看三目录。

三目录:
包括基本医疗保险
药品目录（中药、西药各种药）、
诊疗项目目录（检查费、手术费们）、
医疗服务设施目录（床位费之类），
然后每个目录下又细分为甲、乙、丙不同细分目录。

甲类是100%报销，乙类是部分报销，丙类是纯自费。

甲类药之所以是100%报销，因为它是临床治疗必须的，
使用广泛，疗效好，属于基础的药品类，这个是全国统一规定的。

乙类药是可以临床治疗选择的，
用此类药需个人先按一定的比例承担部分费用后，
剩余部分进入医保报销范围，按医保比例报销；
但是这个各省、市、区根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当进行调整

丙类药则是基本医疗没有覆盖到的，
很多地方都要个人自付100%。
当然，可能有的地区也会报销一些；
具体可以看医院发票上“自理比例”一栏。
包括保健品类，高档药，新研制的药，抗癌进口药等。

算下来，不管甲类、乙类、丙类；
不管是门诊，还是住院，
大部分医院的发票或者住院收费明细里都会对
每种药品、医药材料、检查、化验等费用的“自理比例”进行标注。 

医保报销过程

如果生病住院花了12000块钱 
报销的时候就需要减去起付线以下的金额和封顶线以上的金额 

扣除起付线+封顶线：
假设起付线是1300元，封顶线是8000元，
那有5300元就不能报销，只能报销6700元；

扣除自付部分-乙类：
那假设用了3000元的乙类药品，
报销比例为50%，那小A需要自付1500元，
那就只能报销5200元，

扣除自费部分：
假设我用了400元的丙类药，
那小A就得完全自费这400元，
可报销费用还有4800元； 

那么这样算下来就是12000的医疗费，
最后只能报销4800元，自己要支付7200元，
主要还是自己用了比较多的乙类药、丙类药，
这些药品不在社保报销范围，所以没发报销那么多医疗费。

来源： https://zhuanlan.zhihu.com/p/285621393

门规(门诊慢特病)

门诊慢特病是指由市医疗保障行政部门确定，
在定点医疗机构门诊接受治疗，
并由居民医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

最开始名字是 门规， 后来改名《门诊慢特病》
指代： 
门诊慢性病： 是指治疗和治愈周期较长、
病情相对稳定，门诊治疗比住院治疗经济方便的慢性病。
门诊特殊病： 是指诊断明确、病情相对稳定、
费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。

门诊慢特病：
是指符合医保政策规定的慢性病、大病，
在门诊治疗也可以按照住院情况进行报销的医疗项目。

门诊慢特病需要医生开具诊断证明，符合慢特病的病种
可以去医院的医保办公室办理的一种医疗救助方案。

门慢的办理时间(济南)

Ⅰ类病种: 1个工作日办结!
恶性肿瘤的门诊治疗，
尿毒症透析治疗，
组织或器官移植（抗排异治疗），
严重精神障碍，其他精神障碍，
神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病；

其他病种: 申报之日起9个工作日内办结，
办结后次日享受待遇。

关于乙类药的自负比率(山东)

https://www.qlit.edu.cn/uploads/soft/220124/68-2201241A138.pdf

大部分乙类药物的自费比率约 10% 不分营养性质的乙类药物 15%

文档应该是国家医保局下发的，每个地区可以选择不同的比率。

补充-自谋职业

关于自谋职业的社保缴纳

医保其实是最佳的一个社会保险
但是国家规定的是，必须有交养老保险才可以缴纳医疗保险

所以养老保险是所有社会保险的基础
自谋职业缴纳社保的话其实只有 养老保险和医疗保险
他的缴费基数和比率也是有不同的规定

缴费基数最低从 当地社会平均工资的 60% 最高到平均工资的 300%
缴费比率各地也有所不同，大部分地区为 20%
也就是缴费比率大概为社平工具的 12%到60%

缴费年限与保障期限与职工医保一致。

关于年限-连续年限

连续缴费年限，是指我们的社保缴费没有中断，连续缴费的时间。
连续缴费年限，主要是应用在医疗保险和生育保险上。

一般各地都要求职工基本医疗保险，
连续正常缴费满6个月才可以享受住院报销待遇。
中间补缴一般不得超过三个月。
生育保险一般要求生育之前连续缴费满一年以上，
一般不允许存在补缴月份。

关于年限-累计年限

缴费年限作为计算养老金的一个重要因素，直接影响养老金的高低。
其他因素都相同的话，缴费年限越长，退休基础养老金待遇越高，
缴费30年是缴费15年的基础养老金的两倍。

这种情况下，连续缴费年限和累计缴费年限就没有差别了。
养老保险是只要是看累计年限。