高尿酸血症与痛风指南
::: warning 阅前提醒
本文章内容均整理自参考文献，仅做为学习资料，请不要作为病情诊断依据，如感觉身体不适请立即前往医院请专业医生判断病情，并遵循医嘱进行相应治疗。
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痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。
临床表现为高尿酸血症（HUA）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等。
痛风的诱发因素
有关痛风的定义和分类特别强调关注 无症状高尿酸血症 和 合并疾病：
无症状高尿酸血症
::: tip 为什么会出现高尿酸血症
在几万年的进化过程中，人类产生基因突变失去了尿酸酶的功能，仅靠肾脏的排泄和机体尿酸池的动态平衡维持血尿酸的稳定。
现今随着生活方式的改变，机体产生的尿酸增多，在肾功能正常的人体，推测机体可能通过增加尿尿酸的排泄和增加尿酸池的容量（组织沉积）来处理因为尿酸酶缺失而导致的尿酸增多。
但是长期代偿导致肾功能损伤后，这种代偿能力下降，尿尿酸的排泄量减少，组织的沉积进一步增多。有关尿尿酸的变化和患者临床特点的关系有待于未来的深入研究。
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对于无症状 HUA 是否需要治疗一直存在争议，因为在血尿酸水平持续增高人群中，仅有 10% 左右罹患痛风性关节炎，大多为无症状性（即无痛风的相关症状）HUA，所以多数指南提出不需要治疗，大致理由包括以下 3 点：
- 只有少数 HUA 会发展成痛风；
- 降尿酸治疗对于预防痛风发作缺乏足够的临床证据；
- 降尿酸治疗存在不良反应。
但如今越来越多的证据表明，慢性 HUA 也会造成体内尿酸盐沉积，除了是痛风发生的最重要的生化基础以外，也是高血压、代谢综合征、CKD 及心血管疾病的独立危险因素，而对无症状 HUA 的降尿酸治疗可改善患者心血管及肾脏不良终点事件发生。
首先，要充分认识到痛风的自然病程包括 3 个阶段，即：无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风。
(*)->无症状高尿酸血症
->急性痛风性关节炎
->慢性痛风
这一点对于进一步为不同阶段的患者合理制定个体化治疗决策至关重要。
痛风常见的合并疾病
通常强调痛风分为 原发性 和 继发性 两大类。
原发性痛风有一定的家族遗传性， 10%~20% 的患者有阳性家族史。以前认为除 1% 左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明，应该寻找其是否存在引起尿酸升高的继发因素，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因。
但近年的研究更加强调痛风或高尿酸血症常常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发，长期的高尿酸血症已被证实为这些合并疾病的独立危险因素。而积极治疗这些合并疾病将有利于高尿酸血症的控制。
因此，对于痛风或高尿酸血症患者应该积极寻找继发因素或确定是否存在合并疾病，如中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病的危险因素等。合并疾病的治疗同样非常重要在治疗的同时，要积极治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病和脑血管疾病等，这一点在新近的指南中特别强调。
药物治疗时机与控制目标
无症状 HUA
无症状 HUA 患者出现下列情况时可开始降尿酸药物治疗：
- 血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L
- 血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（CKD 2 期及以上分期）。
建议无合并症患者血尿酸水平控制在 ＜ 420 μmol/L；伴合并症时建议控制在 ＜ 360 μmol/L。
伴痛风发作的 HUA
一旦痛风急性发作，应尽早开始抗炎镇痛治疗，EULAR 推荐治疗时间为痛风发作 12h 内，中华医学会风湿病学分会（CRA）推荐治疗时间为痛风发作 24h 内。
对于伴痛风发作的 HUA 治疗，建议当血尿酸 ≥ 480 μmol/L 时开始降尿酸药物治疗，控制目标为血尿酸 ＜ 360 μmol/L；但如患者伴其他心血管疾病高危因素或痛风性关节炎、慢性肾脏疾 病及痛风发作频繁，血尿酸 ≥ 420 μmol/L 时即需积极治疗，控制目标为血尿酸 ＜ 300 μmol/L。
同时本指南强调降尿酸治疗应在痛风急性发作完全缓解后 2~4 周开始；正在进行降尿酸治疗的急性发作患者不建议停药。
当然，血尿酸水平的控制也存在下限，有研究指出低尿酸血症是健康人发生肾功能异常的危险因素，不建议将血尿酸水平长期控制在 ＜ 180 μmol/L。
非药物辅助治疗
首先，应避免热疗，进行冰敷、病变关节休息等对于急性痛风关节炎具有辅助镇痛作用。
然后是饮食方面，应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重是非常有益且低成本的治疗手段，特别是对于早期痛风或高尿酸血症患者。低嘌呤饮食、低脂饮食特别强调避免红肉、海产品。新近的研究特别指出要避免含糖的软饮料和避免酒精摄入，为减少肾结石的形成，每日饮水应在 2000mL 以上。
循证医学证据表明，通过饮食和生活方式的改变可以有效改善糖尿病、高血压和冠心病患者的预后，特别是对于早期的患者。因此，对于早期发现的无症状高尿酸血症者和早期急性发作性痛风性关节炎患者，相信通过生活方式的改变、危险因素的去除以及合理规范的药物治疗，同样有望改变其痛风的
病情的长期管理
保持健康的生活方式
健康的生活方式包括：
- 控制体重、规律运动；
- 限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；
- 鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；
- 不推荐也不限制豆制品（如豆腐）的摄入。
::: tip 豆制品对血尿酸水平的影响
其中对于豆制品的摄入未作明确推荐或限制，2016 年 CRA 制定的中国痛风诊疗指南提倡食用植物蛋白，但 2012 年 ACR 及 2016 年 EULAR 制定的最新指南并未提及，此外有研究表明豆制品的嘌呤含量因加工方式而有所差异，因此本指南不推荐也不限制豆制品的摄入。
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长期关注并控制血尿酸水平
所有患者需知晓：要终生将血尿酸水平控制在 理想范围（240~420 μmol/L），并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物，摒弃 「痛风只是急性关节炎发作，控制疼痛即可」 的观念，要树立长期治疗的意识。
这与 2020 年 5 月最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》建议痛风患者「有条件推荐无限期使用降尿酸药物」一致。
了解 HUA 和痛风的危害
希望大家都能了解到 HUA 和痛风的危害，这也是我整理这篇文章的意义所在。
了解 HUA 和痛风的危害，筛查及监测相关并发症，控制合并症：HUA 和痛风是慢性代谢性疾病，可损害多个靶器官，应及早监测，从而达到早期诊断及治疗的目的。
此外，痛风与多种疾病互为因果，如 CKD、心血管疾病及糖尿病等，控制好相关合并症对痛风的预防与治疗也至关重要。
参考文献
- 曾学军。《2010 年中国痛风临床诊治指南》解读 [J]. 中国实用内科杂志，2012,32(06):438-441.
- 冯文文,崔岱,杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》要点解读[J].临床内科杂志,2020,37(07):528-531.